МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА: «ПЕРИТОНИТ»

1. Время занятия - 4 часа.
2. Место проведения - палата, учебная комната, кабинет УЗИ, операционная, процедурная.
3. Иллюстрации - таблицы, слайды, рентгенограммы, макропрепараты, протоколы УЗИ.
Технические средства обучения - диапроектор «Свитязь», негатоскоп.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ - Выяснить знания студентов по этиологии, патогенезу перитонита. Усвоить методы диагностики перитонита зависмости от распространенности и стадии процесса, принципы предоперационной подготовки и оперативного лечения, методы дренирования брюшной полости, лечения больных в послеоперационном периоде. 

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
а) анатомию органов брюшной полости и брюшины;
б) этиоглогические факторы развития перитонита;
в) патогенез острого гнойного перитонита;
г) механизм развития синдрома полиорганной недостаточности при перитоните;
д) классификацию перитонитов;
е) клинику и симптоматику перитонитов;
ж) методы диагностики и врачебную тактику при перитоните;
з) принципы предоперационной подготовки при перитоните;
и) основные этапы и принципы оперативного лечения перитонита;
й) принципы послеоперационного лечения перитонитов.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. собрать анамнез с целью установления этиологии перитонита;
2. правильно обследовать больного, интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов обследования, оценить общее состояние больного, динамику процесса;
3. уметь клинически определить стадию заболевания;
4. обосновать диагноз и провести дифференциальную диагностику;
5. определить объем предоперационной подготовки больного перитонитом, оперативного вмешательства и послеоперационного лечения.

ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

1) Предварительный контроль знаний студентов. Путем краткого опроса или решения несложных ситуационных задач и тестов преподаватель определяет степень готовности группы к занятию. Рекомендуется ставить оценки по предварительному контролю (15 минут).
2) Разбор темы занятия путем опроса студентов, добавления и корректировки ответов студентами и преподавателем (2,5) часа.
3) Курация больных. Осмотр в палате, расспрос, сбор анамнеза выявление симптомов и клинических проявлений перитонита.
Преподаватель вместе со студентами в палате (до и после операции) осваивают процедуру опроса и выявления симптомов. В операционной (при наличии операции) знакомятся с этапами операций. В перевязочной участвуют в перевязках, Определяют готовность к выписке, степень утраты трудоспособности (40 минут).
4) Подведение итогов занятия. Выставление оценок (10 минут).
Результатом занятия является знание студентами основных проявлений перитонита, знание и умение определить все основные симптомы, основы тактики врача при этом заболевании, методы диагностики. Студенты должны знать принципы предоперационной подготовки больного перитонитом, оперативного вмешательства и послеоперационного лечения.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1. Анатомия органов брюшной полости и брюшины.
2. Этиопатогенез перитонита, механизмы развития кардиоваскулярного синдрома, нарушения микроциркуляции, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, нарушения иммунной защиты организма, гиповолемии, интоксикации, синдрома полиорганной недостаточности.
3. Классификация перитонитов.
4. Клиническая картина перитонита в реактивной, токсической и терминальной стадиях.
5. Диагностика перитонита. 
6. Лабораторные и инструментальные методы диагностики перитонита.
7. Дифференциальная диагностика перитонитов.
8. Принципы предоперационной подготовки.
8. Принципы оперативного лечения перитонита, основные оперативные приемы.
9. Принципы дренирования брюшной полости при перитоните.
10. Лечение больных перитонитом в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА:

1.	Гостищев В.П., Сажин А.П., Авдоненко А.П. Перитонит. – М.: Медицина, 1992.
2.	Дерябин И.И., Лизанцев М.Н. – Перитониальный диализ – М., 1977.
3.	Клиническая хирургия. /под ред. Р. Конденса и Л. Найхуса. Пер с англ.- М., Практика, 1998.
4.	Маломан Е.Н. – Диагностика и лечение острого разлитого перитонита – Кишенев, 1985.
5.	Малюгина Т.А. – Желчный перитонит – М., Медицина, 1973.
6.	Мартынов Ю.Б., Подольский С.Г., Кирковский В.В., Щастый А.Т. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. – М.: Триада-Х, 1998. 
7.	Петровский Б.В. Хирургические болезни.- М., 1981.
8.	Попов В.А. – Перитонит – Л., Медицина, 1985.
9.	Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., Медицина, 1986.
10.	Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. – М., 1979.
11.	Симонян К.С. – Перитонит – М., 1971.
12.	Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости.- Киев, 1986.
13.	Справочник по хирургии./ под ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера.- СПб, 1999.
14.	Стручков В.И. и др. Хирургическая инфекция.- М., 1991.
15.	Учебно-методическая разработка для субординаторов-хирургов к проведению практического занятия по теме: “Перитонит” /Под ред. И.З. Козлова/ М., 1985, 68 с.
16.	Федоров В.Д. – Лечение перитонита – М., 1974.
17.	Хирургия. /Под ред. Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева. – М., 1998.
18.	Шалимов А.А. , Шапошников В.И., Пинчук М.П. – Острый  перитонит – Киев, Здоровье, 1981.
19.	Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под редакцией B.C. Савельева. М., Издательство «Триада-Х», 2004, — 640 с.
20.	Клиническая хирургия: национальное руководство : в 3 т. / под ред.  B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. П. - 832 с.

ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ ПО ТЕМЕ
«ПЕРИТОНИТ»

	Перитонит.
	Первичные перитониты.
	Вторичные перитониты.
	Неспецифические перитониты.
	Специфические перитониты.
	Асептические перитониты.
	Особые формы перитонита (канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулёматозный).
	Инфекционно-воспалительный перитонит.
	Перфоративный перитонит.
	Травматический перитонит.
	Послеоперационный перитонит.
	Кардиоваскулярный синдром.
	Нарушения микроциркуляции.
	Тканевая гипоксия, ацидоз.
	Атония кишечника.
	Нарушение иммунной защиты организма.
	Гиповолемия.
	Синдром полиорганной недостаточности.
	Острый перитонит.
	Хронический перитонит.
	Отграниченный перитонит.
	Диффузный перитонит (местный, распространенный, общий).
	Реактивная фаза.
	Токсическая фаза.
	Терминальная фаза.
	Боль.
	Напряжение мышц передней брюшной стенки.
	Симптом Щеткина-Блюмберга.
	Симптом Менделя.
	Симптом Воскресенского.
	Симптом Берштейна.
	Тошнота, рвота.
	Сухость языка.
	Бледность, акроцианоз.
	Тахикардия.
	Повышение температуры тела, токсические «ножницы».
	Гипотония.
	Одышка.
	Атония кишечника, метеоризм.
	Притупление в отлогих местах живота.
	Симптом Спижарного.
	Симптом Куленкампффа.
	Рентгенологическое исследование.
	УЗИ.
	Лапароцентез, лапароскопия.
	Дифференциальная диагностика перитонита и почечной колики.
	Дифференциальная диагностика перитонита и заболеваний легких и плевры.
	Дифференциальная диагностика перитонита и сердечно-сосудистых заболеваний.
	Дифференциальная диагностика перитонита и заболеваний и повреждений нервной системы.
	Дифференциальная диагностика перитонита и инфекционных заболеваний.
	Дифференциальная диагностика перитонита и декомпенсации сахарного диабета.
	Дифференциальная диагностика перитонита и тиреотоксикоза.
	Дифференциальная диагностика перитонита и заболеваний и повреждений передней брюшной стенки.
	Предоперационная диагностика.
	Правило трех катетеров.
	Объем инфузионной терапии.
	Обезболивание.
	Оперативные доступы.
	Санация брюшной полости.
	Устранение источника перитонита.
	Декомпрессия кишечника.
	Дренирование брюшной полости.
	Адекватное обезболивание.
	Сбалансированная инфузионная терапия.
	Коррекция метаболических нарушений.
	Антибактериальная терапия.
	Иммунная терапия.
	Восстановление функции ЖКТ.
	Гипербарическая оксигенаяция.
	Стабилизация кровообращения, микроциркуляции, работы сердца.
	Дезинтоксикация.
	Антиоксидантная терапия.
	Профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности.
	Парентеральное питание.
	Перевязки, уход за дренажами.

ТЕСТ-ЛЕСТНИЦА ДЛЯ ОБЪЕКТИВНОГО КОНТРОЛЯ
ЗНАНИЙ ТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ 
«ПЕРИТОНИТ»

№	Содержание теста	Эталон	
	ТЕСТЫ 1 УРОВНЯ
А. На распознавание.		
1.	Характерно ли напряжение мышц передней брюшной стенки для реактивной фазы перитонита?
а) да    б) нет	

а	
2.	Сопровождается ли острый перитонит явлениями кишечной непроходимости?
а) да    б) нет	

а	
3.	Возможен ли при остром перитоните симптом Спижарного?
а) да    б) нет	
        а	
4.	Может ли излившаяся в брюшную полость стерильная кровь быть причиной гнойного перитонита?
а) да    б) нет	

а	
5.	Характерны ли для гнойного перитонита явления бронхиальной обструкции?
а) да    б) нет	

б	
	Б. На различие.		
1.	Перечислите основные признаки острого перитонита при перфоративной язве желудка.
а)рвота
б)лихорадка
в)вздутие живота
г)напряжение мышц передней брюшной стенки
д)задержка стула и газов
е)притупление в отлогих местах живота
ж)постоянная боль
з)схваткообразные боли
и)тахикардия 	

г, д, е, ж, и.	
2.	Перечислите симптомы разлитого гнойного перитонита.
а)симптом Мюсси
б)симптом Щеткина-Блюмберга
в)симптом Кивуля
г)симптом Воскресенского
д)симптом Раздольского
е)симптом Цеге-Мантейфеля 	

б,г,д	
3.	Какие фазы острого перитонита вы знаете? 
а)продромальная 
б) терминальная
в)компенсации
г)токсическая
д)реактивная
е)субкомпенсации
ж)декомпенсации	

б, г, д	
	ТЕСТЫ 2 УРОВНЯ		
4.	Каковы основные факторы темпа развития острого перитонита?
а)
б)
в)
г)	а)Недостаточность механизмов защиты макроорганизма
б)Высокая вирулентность инфекции
в)Объем и скорость контаминации брюшной полости
г)Неадекватное лечение	
5.	Причины развития гиповолемии при остром перитоните
а)
б)
в)
г)
д)
е)	а)экссудация и транссудация в просвет ЖКТ
б) экссудация и транссудация в свободную брюшную полость
в) экссудация и транссудация в ткани всего организма
г)рвота
д)дыхание
е)испарение с кожных покровов	
6.	Укажите основные пути введения антибиотиков при лечении острого перитонита
а)
б)
в)
г)
д) е)	а)местный
б)внутривенный 
в)внутриартериальный
г)внутримышечный
д)внутрипортальный
е)эндолимфатический и лимфотропный 	
7.	Перечислите типичные места локализации абсцессов брюшной полости
а)
б)
в)
г)
д)	а) аппендикулярный
б)тазовый
в)поддиафрагмальный
г)подпеченочный
д)межкишечный.	

ТЕСТЫ ТРЕТЬЕГО УРОВНЯ
Проблемные ситуации
1. У больного 19 лет после кратковременной эпигастральной фазы болди переместились в правую подвдошную область, усилились, была двухкратная рвота, однократный жидкий стул. Объективно: состояние средней тяжести, сознание сохранено, кожа и слизистые бледные, язык обложен, сухой, пульс 90 в минуту, АД 110/60 мм рт ст, живот умеренно вздут, на передней брюшной стенке - мелкая венозная сеть в боковых отделах. При пальпации брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, резкая болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. 
Предварительный диагноз?
Дифференциальный диагноз?		

2. Больной 45 лет, перенесший в прошлом малярию, ударился при падении областью правого подреберья, после чего почувствовал резкую боль в левой половине живота, слабость, головокружение, терял сознание. Объективно: состояние средней тяжести, сознание сохранено, кожа и слизистые бледные, язык обложен, суховат, пульс 110 в минуту, АД 80/60 мм рт ст, живот умеренно вздут, разлитая болезненность по всему животу. При перкуссии определяется укорочение звука в отлогих местах брюшной полости. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. 
Диагноз?
Врачебная тактика?		

3. У больного 30 лет, страдающего язвенной болезнью, внезапно появились резкие боли в эпигастрии, рвоты не было. Доставлен в больницу через 4 часа от начала заболевания. Объективно: состояние средней тяжести, сознание сохранено, кожа и слизистые бледные, язык сухой, обложен, пульс 110 в минуту, АД 100/80 мм рт ст. Живот не вздут, напряден и болезненный в эпигастрии и правой половине живота, положительные симптом Щеткина-Блюмберга, при перкуссии определяется выпот в брюшной полости. Печеночная тупость не определяется.
Диагноз?
Врачебная тактика?		

4. Больного 29 лет доставили на третьи сутки заболевания в крайне тяжелом состоянии. Больной заторможен, с трудом вступает в контакт, вялый, адинамичный, не может сообщить о начале заболевания. Лицо Гиппократа. Температура 39,8ºС, пульс 130 в минуту, АД 80/40 мм рт ст. Одышка 32 в минуту. Язык сухой, шершавый, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, умеренно болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Сфинктеры прямой кишки расслаблены, выделяется жидкий зловонный кал.
Диагноз?  Тактика?

ПЛАН-ХРОНОКАРТА
занятия «Перитонит» для студентов I курса

№	Наименование этапа и место проведения	Время в мин.	Цели и задачи	Частная методика	Форма 
контроля	Средства 
наглядности	
1	Целевая установка (учебная комната)	5	Уточнить вопросы разбираемой темы. Ознакомить студентов с планом занятия	Преподаватель информирует студентов о целях и этапах предстоящей работы и формах контроля. 	Педагогическое наблюдение	План-хронокарта	
2	Предварительный контроль (учебная комната)	15	Определить уровень подготовленности студентов, возможность их участия в контрольном собеседовании.	Студентам раздаются тесты 1 уровня.	Программный контроль.	Тесты 1 уровня	
3	Разбор тематических больных (палаты, кабинет УЗИ, операционная)	30	Курация всей группой 2-3 больных с различными проявлениями заболеваний	Предварительно преподаватель подбирает тематических больных и курирует вместе с группой. Выясняются умения обследовать больных с перитонитом (пальпация, перкуссия, аускультация). На основании анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных обследования поставить правильно диагноз.	Собеседование, самоконтроль	Больные, рентгенограммы, биохимические и клинические анализы, истории болезни	
4	Теоретическое собеседование (учебная комната)	90	Выяснение знания студентами патогенеза, анатомии, патофизиологии, клиники, диагностики и лечения перитонита	Выясняются знания студентов, полученные в процессе самоподготовки. Выясняются и уточняются трудные для понимания разделы диагностики, лечения, отдельные клинические проявления перитонита. Преподаватель поправляет студентов и дополняет ответы	Собеседование	Таблицы, слайды, рентгенограммы, истории болезни.	
5	Итоговый контроль (учебная комната)	15	Решение задач. Контроль знаний	Студенты решают задачи, отвечают на вопросы преподавателя. Подводится итог	устный контроль	Клинические задачи	
6	Заключение (учебная комната)		Подведение итогов занятия	Выставление оценок, назначение отработок. Дается занятие к следующему занятию